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ご予約前に健康チェックリスト

下記の「健康チェックリスト」の中に現在、または過去を問わずあてはまるものがないかご確認下さい。

  • 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
  • 現在処方せんによる投薬を受けている (避妊薬、マラリア予防薬は除く)。
  • 45 歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
    • パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
    • 現在診療を受けている。
    • コレステロール値レベルが高い。
    • 高血圧である。
    • 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある 方がいる。
    • 食事療法で調整しているが糖尿病である。
  • 喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の 喘息(ぜいぜいする)、または運動時に 喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
  • 花粉症、またはアレルギー症状の激しい 発作、あるいは頻繁な発作がある。
  • カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎に よくかかる。
  • 何らかの肺の病気(肺炎など)がある、 またはなったことがある。
  • 気胸がある、またはなったことがある。
  • その他の肺の病気がある、またはなった ことがある。もしくは肺(胸部)の手術 を受けたことがある。
  • 行動上の問題、または精神的、心理的な 問題がある、またはなったことがある (不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)。
  • てんかん、発作、けいれんをおこす、また はそれを抑えるための薬を服用している。
  • 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、または それを抑えるための薬を服用している。
  • 意識喪失や、気絶したことがある。(完全、 または一時的に意識を失う)。
  • 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔い が激しくある(船酔いや車酔いなど)。
  • 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
  • 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
  • 中等度の運動ができない(例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない)。
  • 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷が あった。
  • 腰痛を繰り返し起こす。
  • 腰部または背骨の手術を受けている。
  • 糖尿病である、またはなったことがある。
  • 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の 後遺症がある。
  • 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧 をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
  • 心臓疾患にかかっている、または わずらっていた。
  • 心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
  • 狭心症、あるいは心臓外科手術、または 動脈手術を受けている。
  • 副鼻腔の手術を受けている。
  • 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
  • 耳の病気を繰り返し起こす、または 起こしていた。
  • 出血やその他の血液障害がある、または あった。
  • ヘルニアにかかっている、または わずらっていたことがある。
  • 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
  • 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
  • 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、または アルコール依存症になったことがある。
上記にご確認けましたら、左にチェックをお願いします。

ご参加者の中で上記のPADI病歴診断書の病歴欄にに該当する方はいらっしゃいますか?

「はい」の場合、医師の診断書が必要となります。
PADI 病歴診断書をダウンロードしていただき、医師のダイビング許可のサインをとともにご提出ください。

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